DISCUSION.
En
cuanto a la ubicación geográfica está representada ampliamente la ciudad de Villavicencio por ser capital, en donde hay distribución poblacional
local, departamental, de la Orinoquia y
nacional.
Llama
la atención que hay representación en
esta muestra de dos corredores
viales departamentales así: 17
casos concentrados en el corredor vial :
Acacias (6 casos),Castilla la Nueva (1 caso), Guamal(1 caso), San Martin(4
casos) , Granada (3 casos), Fuente de
oro (1 caso) y San José del Guaviare (1) . Hay nueve casos en el
corredor vial : Restrepo (3 casos)
,Cumaral (2 casos), Villanueva (1 caso), Yopal (3 casos). Estos datos son
llamativos teniendo en cuenta que Meta y
Casanare
presentan tasas de incidencia y mortalidad, por cáncer gástrico ,superiores al
promedio nacional [8].
Cuando
se analiza la edad y el diagnostico histológico se encuentra un predomino del
adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal con el 42 % y el
difuso en tres variedades tiene el 33 %,
deberá tenerse en cuenta que hay un 13 % sin informar. Discriminando por grupos de
edad se encuentra así:
grupo de 50 a 59 con 10 % intestinal, 3% difuso y 5 % con predominio de células
en anillo de sello, grupo 60 a 69 con 10
% intestinal 1 % difuso y 4 % con predomino de células en anillo de
sello, grupo de 70-79 con 13 % intestinal, 1 % difuso y 5 % con
predominio de células en anillo de sello y 1 %
pobremente diferenciado. Se nota un cambio en la incidencia del adenocarcinoma intestinal ya que en lo
encontrado en un estudio previo en
Villavicencio el 75 % fueron adenocarcinomas de tipo Intestinal y 25
% de
difuso (no se describió variantes
del difuso). En ese mismo estudio se encontró
30 % de los casos en la edad de 60 a 69
años comparado con el estudio
actual el predominio se presentó en el grupo de
70 a 79 años con un 20 % [9]. Lim J encontró 195/332 58,7 % con patrón intestinal y 33,4 % con
patrón difuso en edades entre los
65 y 75 años [10]. En un informe
chileno realizado en dos épocas diferentes se encontró que entre 1986 y
1995 el tipo predominante fue el
intestinal con un 54 %, pero en un segundo periodo comprendido entre 1996 y
2005, el tipo predominante fue el difuso con un 62 % [11]. En la serie
italiana, Caruso RA informa que
pacientes entre 65 a 80 años el
39,5 %, tenían patrón intestinal mientras que el patrón difuso sin determinar subtipos
se presentó en el 60,5 % [12] lo que muestra una tendencia al cambio en
otros países y también en el nuestro en el predominio de los adenocarcinomas intestinales, en
favor de un aumento de los
adenocarcinomas de tipo difuso.
En
este estudio se encontró un 8 %
de tumores en menores de 40 años
con predominio de patrón intestinal (5 %), comparable a la serie de Matley PJ, que describe un 5 %
del grupo total y con mayor
frecuencia presentan tumores con
patrón difuso y predominio de patrón en
células en anillo de sello [13] y Al-Refaie WB describe un 8,3 %
con predominio de tumores proximales y
mal diferenciados[14]
La ubicación
anatómica en el estómago y su relación
con el tipo histológico es
también se analizó en este estudio, así: 10 % de los
tumores fueron de ubicación proximal y tenían predominio de
adenocarcinoma difuso (60 %) ;en
la serie de Ren G que estudia
el comportamiento de los
tumores proximales se encontró
47,9 % difusos y 52,1 % intestinales sobre un total de 146 ,
con marcado predominio en hombres [15]. R. Azarhoush en países asiáticos, en su serie encontró 25 /111
tumores avanzados cardiales y de
estos el 72 % tenían patrón adenocarcinoma intestinal y 28 % difuso[16]. Norouzinia M muestra 37 % de 650
tumores de localización alta con
61 %
de patrón difuso y 39 % de tipo
intestinal [17] Hay un estudio ingles de
los años
90 que observo incremento en las
neoplasias gástrica de ubicación
proximal ya que en los años 60 representaba
el 0,75 % y en los años 80 en 2,01 % [18], esta tendencia descrita
hace 25 años
ahora se nota en la mayoría de las series
en donde la ubicación alta tiene un
porcentaje de entre un 25
a 37 %.
En relación a los tumores de localización media del estómago en esta serie
encontramos el 8 % con 2% Intestinal ,1% difuso y 5 % con patrón en
anillo de sello. En otras series
como la de Calik
M la localización media fue de 23 (27,4%)[19] y la de Selcukbiricik F en la
que la localización media fue 31,6% 252/796[20] y M Norouzinia informa un 22,7 %
de un total de 650 [17], no hay descrito
en estos informes una
clara correlación de la localización media con el tipo patológico.
Para los tumores de localización baja, R.
Azarhoush describió tumores de localización antral 86 /111, de los cuales 87,2 % eran intestinales y 12,8 % difusos [16]. Qui
M en estudio sobre un total de 1000 casos encontró 422 tumores distales de los cuales 62 % eran de tipo
intestinal y 37,6 % difusos sin especificar el tipo [4]. M Norouzinia muestra sobre 650
casos 39,8 % de localización antral con 61 % difusos y 39 % intestinales [17]. Calik
M encontró en una serie de 84 canceres avanzados de estómago
localización antral en 22 % ,si bien señala que la mayoría son
difusos no es posible establecer de esta localización cual era el porcentaje de difusos, debido a que
emplea la clasificación histológica
Goseki [19]. Selcukbiricik F, sobre una serie de 796 casos ,encontró en la ubicación antro
pilórica 45,4 % de los cuales 61,9 %
patrón intestinal y 31,9 % con difuso (anillo de sello)[20]. La serie que presentamos, hay descritos
23 casos de localización antral con 56
% de patrón intestinal y 43 %
de difuso , se asemeja a casi
todas series internacionales en que la mayoría de los tumores descritos
son de localización antral y que el patrón predominante es el
adenocarcinoma con patrón intestinal. Hay limitante para la descripción de localización ya que
hay 30 casos en que la localización no fue
consignada.
En relación a la
clasificación del estado del tumor y la clasificación histológica del cáncer
este estudio encontró que estado
IV (20 %) presenta tumores difusos en su
mayoría (13%); de manera semejante el estudio de Lazar
D encontró estado IV en 30 casos,11
eran de patrón intestinal y 19 con el patrón tipo difuso y de estos 9
eran con predominio de
células en anillo de sello; también en estado III con 17 casos encontró
intestinal 7 y difuso
10 (anillo de sello 8) [21]. Rigueiro Mt
menciona que los estadios
avanzados con metástasis peritoneales
están asociados a tumores difusos 70 /2334 [22].
En cuanto al hallazgo endoscópico y su relación con el tipo histológico,
este estudio solo
pudo analizar 26 % de
los casos, con la clasificación tipo Borrman
II asociado a canceres
de tipo difuso y con predominio de canceres con células
en anillo de sello. Yokota T encontró
en su estudio un total de
397 casos así: Borrman I 6 % , Borrman II 21 %, Borrman III 49 % y Borrman IV 22 % en todos los tipos de descripción endoscópica predomino la
asociación con patrón
intestinal excepto en el Borrman
tipo IV en donde predomino el patrón
difuso con un 84 % [23]. Park H en su revisión de cáncer avanzado
que podría imitar cáncer temprano encontró 25
casos de los cuales tres casos
eran el Borrman Tipo I ,
tres casos Borrman II, 18 casos Borrman
III, y un solo caso Borrman IV la correlacion histológico mostro un 68 % de
patrón intestinal y un 28 % de patrón difuso sin especificar subtipos y un 4 %
mixto, no se especificó la
correlación histológica para cada
hallazgo endoscópico [24].
En
este estudio de correlación no se presentó diferencias porcentuales en cuanto
al tipo de cirugías ofrecidas a los pacientes tanto radical
como no radical, a este respecto Kunisaki
C en un grupo de 164 con cáncer avanzado gástrico luego
de procedimiento de
gastrectomía, identifico como factor pronostico independiente de sobrevida
el tipo histológico encontrado, ya que el adenocarcinoma difuso
tiene peor pronóstico
que el bien
diferenciado con OR 2.024
(1.308-3.131) p 0,002 [25]. Marrelli
D describe en un grupo de 412 pacientes que después de cirugía potencialmente curativa, las recurrencias loco regionales , hematógenas y peritoneales son : 20%, 19% y 9 % respectivamente con tumores
de tipo intestinal(N= 237 )
mientras que en los tipos difusos fueron de 27 %,16 % y 34 % (N=139)
respectivamente, por lo que considera
que el tipo histológico debe tenerse en consideración
para la aproximación terapéutica en cáncer gástrico[26].
Los ciclos
de quimioterapia pueden ser muy variados
dependiendo del paciente en nuestro
estudio completaron 18 %
con adenocarcinoma de tipo
intestinal y 7 % con
patrón difuso. Lim
DH describe en un estudio con 292 (74
% intestinal y 25 % difuso) que
recibieron y completaron quimioradioterapia como parte
de su tratamiento, no encontró que
el tipo histológico fuera un factor independiente en resultado del tratamiento
[27]. Park describe en un grupo
de 290 pacientes de los cuales 229 completaron todos los
ciclos de quimioterapia (171
difusos y 104 Intestinal 15 mixtos), no encontró que el tipo
histológico fuera un factor
independiente ni en las recaídas
ni en la sobrevida [28].
En este
estudio se encontró que a un
año sobreviven 10 %
de casos con adenocarcinoma de tipo intestinal y 4 %
difuso. La frecuencia de
sobrevida es mucho menor a 2,3,4, y cinco años y en todos los
casos predomina el patrón intestinal.
Kunz P encontró en pacientes
Norteamericanos entre 1988 y 2005
sobrevivían usando todas las técnicas de tratamiento hasta 3 años 21,9%
(N=6824) con adenocarcinoma difuso y 3,3 % (N=1048) con adenocarcinoma intestinal [29]. Bu Z ,
en un estudio con 74
pacientes con adenocarcinoma mucinoso (variante del intestinal) y 107 con adenocarcinoma difuso con predominio de células
en anillo de sello, no encontró
diferencias en la sobrevida de
estos dos tipos histológicos aun analizando tamaño tumoral,
metástasis ganglionares y a distancia y
localización de anatómica del tumor [30].
Tural D sobre 866 seguidos desde 1999
hasta 2010 en tres
periodos de tiempo encontró que
hay aumento en general del carcinoma difuso especialmente en el área
cardial, que el adenocarcinoma intestinal represento el 65 %,el difuso 27 % y el mixto 8 %
,la sobrevida en el periodo
1999-2002 para estadios III fue de
15 % y
5 % para estadio IV ,en el periodo 2003-
2006
fue de 10 % para el estadio III
y 4% para el estadio IV, en el periodo 2007-2010
fue de 21 % para el estadio III y 5 %
para el estadio IV. Sin embargo no establece
diferencias en la sobrevida de los
tipos histológicos[31]. M.
schauer analizo 120 paciente con estado
IV , linitis plástica y adenocarcinoma difuso encontrando una sobrevida
promedio de 8 meses y a cinco años solo el 8 % .
Ver mas informacion articulo de intereshttp://web.minsal.cl/portal/url/item/722233c6b943cd08e04001011f011d5e.pdf
